凍結保存物の保存期間延長の手続きのご案内

　凍結胚の「保存期限日」は採卵周期ごとに設定されます。もし同一の採卵周期に複数の凍結胚がある場合、その周期内で最初に胚を凍結した日を「凍結開始日」とし、「凍結開始日」から半年後の前日を、その周期内で凍結したすべての胚の初回の「保存期限日」と定めます。

　初回の延長手続きがなされた場合、次回の「保存期限日」は「凍結開始日」から一年後の前日となります。

＊　異なる採卵周期の凍結胚の取り扱い：

異なる採卵周期で複数の凍結胚がある場合、それぞれの「保存期限日」に応じて保存期間延長の手続きが必要です。そのため、申請書にはそれぞれの「採卵日」の記入が必須です。

　当院で、胚・精子を凍結保存されている方は、「一年毎」に「自らの申し出」による保存期間延長の手続きが必要です。保存期限日の2ヶ月前から保存期限日までに、凍結保存延長料金の支払いがない場合や申請書（「未申請時の凍結物（胚・精子）廃棄同意書　兼　凍結胚・凍結保存期間の延長申請書」）の提出がない場合は、凍結物の保存が終了となります。

申請書の提出の際は、ご夫婦双方の署名が必要です。予めご確認の上、保存期限内の手続きをお願いいたします。尚、申請書には「採卵日」、または「精子凍結日」の記入が必須です。

　精子を凍結した日を「精子凍結日」とし、「精子凍結日」から一年後の前日を初回の「保存期限日」と定めます。

　初回の延長手続がなされた場合、次回の「保存期限日」は「精子凍結日」から一年後の前日となります。

＊　「精子凍結日」が異なる凍結精子の取り扱い：

「精子凍結日」が異なる凍結精子がある場合、それぞれの「保存期限日」に応じて保存期間延長の手続きが必要です。そのため、申請書にはそれぞれの「精子凍結日」の記入が必須です。

１）郵送（現金書留）による手続き

２）ご来院での手続き

　延長申請手続きの方法は、「郵送（現金書留）による手続き」または「ご来院での手続き』のいずれかの方法となります。

　下記の三点を現金書留封筒へ入れ、なかむらアートクリニック宛に郵送してください。

(1)　署名した申請書（「未申請時の凍結物（胚・精子）廃棄同意書　兼　凍結物保存期間の延長申請書」）

(2)　凍結保存延長料金

(3)　宛先を記入した返信用の封筒

＊　現金書留の郵送先

〒２２２−００３３

横浜市港北区新横浜２−５−１４　WISE NEXT 新横浜 9F　

なかむらアートクリニック　凍結延長手続き係

ご来院される前日までに、受付に電話連絡をください。当日は下記の三点をご持参ください。尚、当院の休診日、診療時間外の手続きはお受けできません。

(1)　署名した申請書（「未申請時の凍結物（胚・精子）廃棄同意書　兼　凍結物保存期間の延長申請書」）

(2)　凍結保存延長料金（受付でのお支払い方法は現金のみです）

(3)　宛先を記入した返信用の封筒

（１）凍結胚：44,000円（税込み）/一年間

（２）凍結精子：22,000円（税込み）/一年間

＊今後、凍結保存延長料金が変更になる場合もございます。ご了承ください。